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从规范评估到及时强化，慢性气道疾病管理正在前移。


哮喘与慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺病”）是我国高发的两类慢性气道疾病，均需长期管理。症状控制不佳，往往意味着急性发作/加重、肺功能下降等未来风险升高。我国20岁以上有喘息症状的哮喘患病率为4.2%，40岁及以上人群慢阻肺病患病率为13.7%[1,2]。随着全球哮喘防治倡议（GINA）2026、慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）2026相继更新，慢性气道疾病的治疗理念正从“出现症状再应对”转向“评估风险、及时强化”。这一转变可概括为三个环节：先规范评估风险，再让起始方案与风险匹配，最后在急性加重后及时升阶。
规范评估：症状控制之外，还需关注未来风险
在使用吸入性糖皮质激素（ICS）的情况下，喘控制现状仍不理想。一项纳入全国35家医院的前瞻性、多中心、观察性研究（PRESENT）的基线分析显示，在接受中/高剂量吸入性糖皮质激素（ICS）治疗的中重度哮喘患者中，分别仍有58.2%和63.6%处于哮喘未控制状态（定义为哮喘控制测试[ACT]评分≤19分和/或过去一年内发生≥1次急性发作）[3]。未控制状态不仅反映当前症状负担，也意味着疾病更高的未来风险。
NOVELTY队列三年随访进一步显示，在接受中/高剂量吸入性糖皮质激素-长效β2受体激动剂（ICS-LABA）治疗的哮喘未控制患者中，基线及第1、2、3年的年化重度急性发作率分别为0.82、0.45、0.40、0.34次，而控制良好组同期仅为0.00、0.14、0.18、0.12次[4]。不仅如此，哮喘未控制患者的肺功能也长期处于更差水平，第3年时，其吸入支气管舒张剂后第一秒用力呼气容积（FEV1）预计值仍低于控制良好组（83% vs 90%）[4]。
GINA 2026强调，哮喘评估应同时覆盖症状控制与未来风险，后者包括急性发作、肺功能水平与药物不良反应[5]。因此，规范评估不仅要判断患者当前的哮喘控制水平，还要识别急性发作史、肺功能下降等高风险特征，从而为起始治疗和后续升阶提供依据。
同样的逻辑也适用于慢阻肺病，反复急性加重可导致肺功能下降，且这类损伤难以自行逆转。吸入支气管舒张剂后FEV1占预计值百分比＜50%已被列为预测未来频繁急性加重的独立危险因素[6]。
此外，部分患者具有持续气流受限并同时存在哮喘和慢阻肺病特征，被称为哮喘合并慢阻肺病（ACO），其症状负担与急性加重风险高于单一疾病[2,6]。临床评估时需注意识别两类疾病共存，并明确持续性气流受限的成因，以免影响治疗决策。
起始方案：ABE分组下的“一步到位”
评估的最终目的，是识别高风险患者，并让治疗强度与风险相匹配。这一点在慢阻肺病的起始治疗中体现得尤为明显。
GOLD 2026及我国《国家基层慢性阻塞性肺疾病防治及管理实施指南（2025）》对慢阻肺病的初始治疗框架做了进一步明确，其中一项关键调整是：过去一年内发生≥1次中度或重度急性加重即归入E组（高风险），阈值由既往的≥2次下调。这一调整基于观察性研究证据：即使在开始维持治疗前仅发生1次中度或重度急性加重，也会增加后续再次加重的风险[7]。分组后，A组（过去一年内无中度或重度急性加重，改良版呼吸困难量表[mMRC]0~1，慢性气道评估测试[CAAT]＜10）可选用短效或长效支气管舒张剂，若条件允许且可负担，首选长效制剂；B组（过去一年内无中度或重度急性加重，mMRC≥2，CAAT≥10）推荐起始LABA+LAMA双联治疗[7]；E 组患者（频繁急性加重）推荐使用 LABA+LAMA联合治疗，但对于曾经有血嗜酸性粒细胞计数≥300 个/μl或合并哮喘的患者，考虑采用ICS+LABA+LAMA三联进行起始治疗[8]。
在ICS使用指征上，GOLD 2026的表述更为明确：不再推荐LABA+ICS作为起始及随访中的优选方案。当患者具备ICS使用指征时，推荐直接起始固定三联治疗（LABA+LAMA+ICS），而非先加用LABA+ICS、疗效不足后再行升阶[9]。
这类“一步到位”的思路提示，初治方案会影响患者后续的疾病轨迹，也进一步强调了起始治疗与风险评估相匹配的重要性。
升阶策略：固定三联的循证获益与强化时机
 固定三联：RCT证据覆盖急性加重与远期风险

固定三联方案的循证证据已较为充分。ETHOS研究是一项多中心、随机、平行Ⅲ期临床试验，纳入8509例在过去一年至少有一次急性加重史的中度至极重度慢阻肺病患者，评估布地格福吸入气雾剂固定三联（布地奈德/格隆溴铵/福莫特罗）相较LABA+ICS（布地奈德/福莫特罗）或LABA+LAMA（格隆溴铵/福莫特罗）的疗效与安全性。结果显示，相较于LABA+LAMA，布地格福吸入气雾剂固定三联治疗52周可显著降低中重度急性加重年发生率（RR 0.76，95%CI 0.69～0.83，P<0.001）[9]。该研究的事后分析显示，相较于LABA+LAMA，布地格福吸入气雾剂固定三联可降低49%的全因死亡风险（HR 0.51，95%CI 0.33～0.80，未校正P=0.0035*）[10]，还与降低慢阻肺病严重心肺风险相关[11]。
*注：由于I类错误等级控制策略中的一个终点未达到显著性，因此P值被视为未调整。这些结果在本质上是观察性的，治疗组间的任何比较在解释上应该谨慎。
KRONOS是一项为期24周，纳入3407例慢阻肺病患者的全球、多中心、大型随机对照研究。结果显示，布地格福吸入气雾剂固定三联相较LABA+LAMA可使慢阻肺病中重度急性加重风险降低52%（RR 0.48，95%CI 0.37～0.64，P<0.0001）[12]。
另一项随机、双盲、Ⅲ期研究IMPACT纳入10355例有急性加重史的症状性慢阻肺病患者，随机接受氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗固定三联、LABA+ICS（氟替卡松/维兰特罗）或LABA+LAMA（乌美溴铵/维兰特罗）每日一次治疗52周。结果显示，相较LABA+LAMA，固定三联组导致住院的重度急性加重年发生率降低34%（RR 0.66，95%CI 0.56～0.78，P<0.001）[13]。
上述RCT证实了固定三联在降低急性加重和远期风险方面的获益。然而，除GOLD 2026推荐的部分患者可初始即启动三联治疗外，对于临床中经历急性加重的患者而言，面临的问题是何时从现有治疗升阶至三联。真实世界研究对此提供了重要证据。
注：以上研究结果来自不同研究，不能进行直接比较。
 强化时机：真实世界证据支持急性加重后早期升阶

MITOS EROS DISCHARGE研究是一项基于美国Inovalon MORE2注册数据库与Medicare索赔数据库的回顾性队列研究，聚焦因重度急性加重住院的慢阻肺病患者，比较出院后30天内与31~180天启用布地格福吸入气雾剂固定三联的结局。结果显示，与出院后30天内及时启用相比，31～180天才启用者的总急性加重年发生率增加28%（2.85 vs 2.22），其中需住院的重度急性加重年发生率增加59%（0.71 vs 0.45）[14]。
MITOS EROS+CP研究同样是一项基于美国真实世界数据库的回顾性分析，纳入25603例经历急性加重事件并启动布地格福吸入气雾剂固定三联的慢阻肺病患者，按启用时间分为及时启用（≤30天，14.8%）、延迟启用（31～180天，37.7%）和非常延迟启用（181~365天，47.5%）三组。结果显示，及早启用者的年化急性加重率相较延迟启用与非常延迟启用分别降低25.7%（RR 0.74，95%CI 0.72～0.77，P＜0.05）与30.6%（RR 0.69，95%CI 0.67～0.72，P＜0.05），且及早启用布地格福吸入气雾剂与降低慢阻肺病心肺事件相关[15]。
这些真实世界研究结果提示，对经历急性加重的慢阻肺病患者，尽早启动固定三联可能比延迟升阶带来更低的再加重事件风险。在哮喘领域，三联治疗的探索也在推进中。

小结

慢性气道疾病的管理正在形成一条更清晰的路径：以规范评估识别高风险患者，以与风险相匹配的方案起始治疗，并在急性加重后及时完成升阶。对哮喘患者，症状控制与肺功能随访仍是评估核心；对慢阻肺病患者，GOLD 2026已将评估与干预的时点前移。治疗方案的调整应建立在充分评估与个体化判断的基础上。
参考文献
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