《新英格兰医学杂志》近期报道一例罕见乳头梅毒病例，值得临床进一步关注以避免漏诊误诊。


围绕罕见部位梅毒的识别与处理，“医学界”请教了北京友谊医院皮肤性病科副主任医师钟珊。



撰文 | 郭雪梅



单侧乳头无痛溃疡，本来疑似乳腺病变，最终却确诊梅毒。

近日，《新英格兰医学杂志》临床医学影像栏目刊登了一例罕见病例。一位35岁的女性右乳头溃疡20天，临床计划活检排除乳腺肿瘤，术前梅毒筛查提示感染，病理免疫组化检出梅毒螺旋体，确诊一期梅毒。经苄星青霉素肌注治疗后，12天皮损完全消退。


乳头硬下疳属于生殖器外少见梅毒损害，极易被误诊为湿疹、乳腺Paget病、糜烂性腺瘤病。过往文献显示，临床中不少这类病例被误判，患者因此接受不必要的活检甚至扩大手术，造成过度医疗。

近年来，梅毒报告发病数处于高位，越来越多部位特殊、表现不典型的梅毒病例被陆续报道。事实上，梅毒素有“模仿大师”之称，临床表现变化多端，可模拟肿瘤、各类皮肤病等，病灶也并不局限于生殖器。

北京友谊医院皮肤性病科副主任医师钟珊提醒，若遇到原因不明的皮肤溃疡、糜烂，无论发病部位，都应当把梅毒纳入鉴别诊断，及时完善血清学筛查，避免漏诊误诊。

论文截图（）

35岁女性，确诊罕见乳头梅毒

根据论文介绍，患者为35岁女性，因右侧乳头无痛性溃疡20天就诊于沈阳市第七人民医院。

查体可见右乳头溃疡、结痂，表面附着黄色渗出物。依照常规诊疗思路，此类皮损首先需考虑糜烂性腺瘤病，临床拟行皮肤活检以明确病变性质并排除癌症。

按照医院流程，患者于活检前接受梅毒血清学筛查。结果显示，梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）阳性，快速血浆反应素试验（RPR）滴度1∶8。

患者无梅毒既往史，HIV抗体检测阴性。结合临床皮损及后续病理结果，提示体内存在活动性梅毒感染。

血清学结果仍需组织学证据印证。后续的乳头活检病理显示，表皮坏死伴炎性渗出，真皮内毛细血管增生，血管周围可见致密的淋巴细胞与浆细胞浸润。免疫组化进一步在活检组织中检出梅毒螺旋体，从组织层面完成了病原学确认。

综合上述证据，患者确诊为一期梅毒，病变位于乳头。确诊后，医疗团队给予苄星青霉素肌内注射驱梅治疗，首次诊断后12天复查，乳头病灶已完全消退。

论文研究者指出，一期梅毒的硬下疳可发生于螺旋体接种的任何部位，除生殖器外，乳头等部位也可出现。

钟珊告诉“医学界”，她在文献中曾了解过这样的病例，但在门诊中尚未接诊过。“乳头硬下疳属于少见、容易误诊的生殖器外硬下疳。”

此前，国内仅有个别病例见诸公开报道。

中国医科大学团队2014年在《皮肤病学报》曾报道过一名36岁男性患者，双侧乳头及乳晕出现湿疹样改变，确诊为一期梅毒；

北京协和医院皮肤科2015年接诊过一例44岁女性，左乳头糜烂、渗液1个月余，外院按湿疹治疗无效，最终确诊为早期梅毒疹。

钟珊介绍，从流行病学看，生殖器外硬下疳占全部硬下疳的5%至10%，其中最常见的部位是口唇、舌和口腔，其次为手指，发生于乳头和乳房者罕见，眼睑、外耳等部位更是少有报道。

“它的感染途径主要是乳头黏膜的微小破损接触到梅毒螺旋体，乳交、口腔接触乳头、生殖器接触乳头等暴露方式均可造成接种。”钟珊说。

梅毒，医学界的“伪装大师"

梅毒是由梅毒螺旋体感染引发的全身性性传播疾病，病菌可经血行扩散累及全身多器官，主要经性接触传播，也可经母婴和血液传播。

螺旋体侵入人体后，在局部繁殖形成硬下疳，即一期梅毒；随后病原体入血播散，患者出现梅毒疹并伴多系统受累，进入二期梅毒；未经治疗者可转入潜伏期，部分患者最终进展为三期梅毒，累及心血管和中枢神经系统。

世界卫生组织数据显示，2022年全球15至49岁人群新发梅毒感染约800万例，另有约70万例先天性梅毒。

国内方面，据国家疾控局最新发布数据，2025年全国梅毒报告病例53.68万例，报告发病率38.17/10万，报告发病数位列乙类传染病第四位。

由于临床表现千变万化，几乎可模拟任何一种疾病，梅毒被医学界称为“伪装大师”或“模仿大师”。

近年国内外期刊报道的病例，仍在不断拓展这一认知。在受累部位方面，由于未经治疗的梅毒螺旋体可进入血液播散全身，受累范围远不止皮肤黏膜，胃便是最具欺骗性的部位之一。

2024年，上海长海医院一例胃梅毒病例登上《新英格兰医学杂志》，患者胃内巨大溃疡最初被高度怀疑为胃癌，最终经病理及免疫组化确诊。（胃里发现梅毒！三甲医院报告罕见病例）

传播方式同样在刷新认知。文献显示，梅毒性接触传播占九成以上，母婴与血液传播相对少见。但除经典途径外，少数密切黏膜接触也可造成感染。

北京协和医院2016年曾报道了全球首例经接吻传播的一期口腔梅毒，患者为一名27岁女性，其下唇无痛性硬结性溃疡指向与感染伴侣的接吻接触。

皮损形态更是多样。典型的二期梅毒疹是掌跖部位的铜红色斑疹，但越来越多病例恰恰回避这一特征。

例如，Cureus杂志2022年报道了一例皮疹弥漫播散、唯独手掌足底不受累的二期梅毒，患者最终合并神经梅毒与葡萄膜炎，而掌跖受累原本是教科书中最具提示性的体征。

2025年11月，波兰一研究团队在《传染病报告》杂志报道了以水疱、大疱为主要表现的二期梅毒，外观与自身免疫性大疱病极为相似。

罕见梅毒，从识别到治疗

随着罕见病例增多，梅毒是否真的变得越来越不典型了？

钟珊告诉“医学界”，梅毒并非真的变得不典型了，而是多重因素叠加，让这类病例更多地浮出了水面。

一方面，HIV共感染可能改变梅毒的自然病程，导致多发性硬下疳、一期与二期表现重叠等非典型模式；另一方面，性暴露方式发生了变化，口交、乳接触、手指接触等行为使接种部位不再局限于生殖器，皮损随之长在了非常规位置。

最主要的是诊断意识与检测手段的提高。钟珊介绍，术前及有创操作前的常规感染筛查、现代检测技术的普及应用，都显著提升了非典型梅毒的识别率。

对于临床上原因不明的乳头及其他生殖器外溃疡，她认为有以下几类情况，应当常规开展梅毒筛查：

一是有任何高危性行为史的患者；

二是溃疡本身的特点提示风险，典型者无痛或仅轻微疼痛，单发，边界清楚，基底偏韧，可伴附近无痛、质硬的淋巴结肿大，但需注意，疼痛、多发、继发感染者同样可以有脓性表现，不能据此排除；

三是常规治疗无改善甚至进展的皮损；

四是属于高危人群者，包括男男性接触者、多性伴者、已知性伴侣感染者以及HIV感染者。

筛查之后，再进入规范的诊疗流程。依据我国2020年发布的《梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南》，梅毒完整诊疗涵盖了临床评估、实验室确诊、规范治疗、不良反应防范及长期随访等环节。

诊断层面，不能单凭血清学一项下定论。指南强调，梅毒螺旋体特异性抗体阳性仅提示感染过梅毒，必须结合非螺旋体试验滴度、皮损形态，必要时辅以病理免疫组化、暗视野查找螺旋体，综合判定活动性感染。

像乳头硬下疳这类生殖器外病例，皮损极易伪装成湿疹、乳腺Paget病、肿瘤，切忌未排查便直接按肿瘤思路活检甚至手术；对于来源不明的溃疡糜烂，应把梅毒血清学纳入前置筛查，同时同步完成HIV联合检测，排除合并感染，减少误诊误治。

治疗上，苄星青霉素G仍是各期梅毒的首选药物。早期梅毒包括一期乳头硬下疳，推荐苄星青霉素240万单位肌内注射，每周一次，共一至两次。青霉素过敏者可选用多西环素等替代方案，但需加强全程监测。

规范治疗之后，随访同样不能放松。指南要求治疗后随访2至3年，依据血清滴度变化判断疗效，滴度不降需考虑治疗失败或再感染。同时，暴露时接触到活动性皮损的口腔黏膜接触、咬伤等非常规途径暴露人员，经评估存在感染风险，也应纳入筛查范围。


来源：医学界

校对：蔡   菜

运营：赵   静

责编：汪   航


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